| お名前※ |
| 姓（例：福山）
名（例：正春）
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| お名前(フリガナ)※ |
| セイ（例：フクヤマ）
メイ（例：マサハル）
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| 郵便番号※ |
| （例：326-0001）
〒
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| 住所※ |
| 都道府県（選択してください。）
市区町村 (例：足利市堀込町)
番地・マンション名など (例：1-3-5)
＊マンション名・部屋番号なども、入力してください。 |
| 電話番号 |
| 電話番号※（例：0284-44-4444）＊携帯電話番号でも可
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携帯電話番号（例：090-0000-1111）
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| メールアドレス※ |
| メールアドレス（例：abc123@docomo.ne.jp）
確認用メールアドレス（例：abc123@docomo.ne.jp）
＊確認のため２度入力してください。 |
| 施工希望日時 |
| 施工希望日
希望開始時間（選択してください。）
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| ご依頼内容 |
依頼内容を選択し、依頼数を入力してください。
（例：エアコンクリーニング（室内機／壁掛）3台）
エアコンクリーニング（室内機／壁掛）
エアコンクリーニング（室内機／壁掛／掃除機能付）
エアコンクリーニング（室内機／壁掛／業務用）
エアコンクリーニング（室内機／天井埋込型／１方向）
エアコンクリーニング（室内機／天井埋込型／２方向）
エアコンクリーニング（室内機／天井埋込型／４方向）
エアコンクリーニング（室内機／天井埋込型／４方向／Ｗファン）
エアコンクリーニング（室内機／天井吊下型）
エアコンクリーニング（室外機）
エアコンクリーニング（オプション／消臭コート）
エアコンクリーニング（オプション／防カビ抗菌コート高耐久）
キッチンクリーニング（Ｉ型 幅２７０ｃｍ以内）
キッチンクリーニング（Ｉ型 幅２７０ｃｍ以上、Ｌ.U.Ⅱ型）
換気扇クリーニング（レンジフード幅９０ｃｍ以内）
浴室クリーニング（１坪以内）
浴室クリーニング（１坪以上１．２５坪以内）
浴室クリーニング（１．２５坪以上１．５坪以内）
浴室クリーニング（浴室内にトイレや洗面台がある）
浴室クリーニング（オプション／エプロン内部）
浴室クリーニング（オプション／鏡のウロコ）
浴室クリーニング（オプション／浴室乾燥機内部）
洗面クリーニング（１坪以内一式／幅７５ｃｍ以内のボウル１つを含む洗面台）
洗面クリーニング（幅７５ｃｍ以内のボウル１つを含む洗面台のみ）
洗面クリーニング（幅７５ｃｍ以上のボウル１つを含む洗面台のみ）
洗面クリーニング（オプション／２つ以上の洗面ボウルで１つに付）
洗面クリーニング（オプション／床のワックス掛け）
洗面クリーニング（オプション／鏡のウロコ）
鏡のウロコクリーニング（1㎡以内／鏡単体）
トイレクリーニング（０．５坪以内 便器１つ）
トイレクリーニング（０．５坪以上０．７５坪以内 便器１つ）
トイレクリーニング（オプション／２つ以上の便器で１つに付）
トイレクリーニング（オプション／タンク内）
トイレクリーニング（オプション／床ワックス掛け）
ガラス・サッシクリーニング
網戸クリーニング
フローリングクリーニング＆ワックス掛け
フローリングハクリ＆ワックス掛け
クリーニングサービスパックＡ
クリーニングサービスパックＢ
クリーニングサービスパックＣ
クリーニングサービスパックＤ
クリーニングトータルパック
2022年8月ここまで停止-->
<!--
エアコンクリーニング１
台
エアコンクリーニング２
台
エアコンクリーニング３
台
水周りクリーニング１
台
水周りクリーニング２
台
水周りクリーニング３
台
窓・床などのクリーニング１
窓・床などのクリーニング２
窓・床などのクリーニング３
クリーニングサービスパック１
クリーニングサービスパック２
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| コメント |
| ご自由に！（例：エアコンのメーカー・型式、施工日は水曜日を希望・施工時間は１０時から希望・他）
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| 添付写真 |
| 施工依頼箇所の写真など（任意）
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